חברת הביטוח הודיעה שלא תשלם את תגמולי הביטוח, או שתשלם רק חלק מהם. לפני ששולחים שוב את כל התיק, כדאי להבין מה בדיוק נדחה: הכיסוי כולו, רכיב מסוים, תקופה מסוימת או סכום. הבדיקה מתחילה בשלושה מסמכים: ההודעה המלאה, הפוליסה שחלה על האירוע והחומר שכבר נמסר לחברה. מדריך זה מיועד למי שקיבל החלטה בתביעת ביטוח בעקבות פגיעה או מצב רפואי.

1. מזהים מה החברה החליטה ועל מה היא מסתמכת

קראו את כל עמודי המכתב ואת הנספחים, ושמרו גם את הדוא״ל שבו נשלח. לפי סעיף 8(ה) לחוזר רשות שוק ההון, במקום שבו הוא חל, הודעת דחייה נמסרת בכתב ומפרטת את הנימוקים להחלטה. אם ההחלטה מבוססת על תנאי בפוליסה, סייג או הוראת דין, יש לציין אותם לפי העניין. אם החברה עדיין מבקשת חומר ובמכתב אין הכרעה, ראו את המדריך למענה על דרישת השלמת מסמכים.

2. בודקים כל נימוק מול הפוליסה ומול הראיות

לכל נימוק הכינו שורה קצרה: מה החברה טוענת, על איזה סעיף או מסמך הסתמכה, מה כבר מצוי בידיכם ומה עדיין חסר. כך אפשר להבחין בין מחלוקת על עובדות, מחלוקת על הכיסוי וחוסר במסמך.

  • ״הכיסוי לא היה בתוקף״: השוו את תאריך האירוע לתקופת הביטוח בדף פרטי הביטוח. רכזו גם נספחים והודעות על חידוש או שינוי, אם קיימים.
  • ״לא מתקיימת הגדרת מקרה הביטוח״: סמנו את ההגדרה שהחברה הפנתה אליה ובדקו איזה רכיב, לדעתה, לא הוכח. למשל, אם המחלוקת נוגעת למשך ההגבלה, ארגנו את המסמכים לפי תאריכים כדי לראות איזו תקופה הם מכסים.
  • ״חל סייג לכיסוי״: בקשו את נוסח הסעיף ואת הסבר החברה כיצד הוא קשור לעובדות המקרה. אם גרסת הפוליסה שבידיכם שונה מזו שהוזכרה במכתב, ציינו את הפער ובקשו את הנוסח שעליו הסתמכו.
  • ״אושר תשלום חלקי״: בדקו מה שולם, עבור איזו תקופה, ומה נותר במחלוקת. שמרו את פירוט החישוב, אם צורף, כדי שתוכלו להצביע על הפער המסוים.

3. רכזו תיק קטן שאפשר לבדוק במהירות

הכינו את מכתב ההחלטה ונספחיו, דף פרטי הביטוח והפוליסה, טופס התביעה, העתק החומר שנשלח ואישורי המסירה. אם החברה הזכירה חוות דעת שלא קיבלתם, בקשו העתק והבהרה על המסמך ששימש להכרעה. במקום שבו החוזר חל, סעיף 8(טו) מסדיר גם קבלת העתקים מהפוליסה ומקטגוריות מסוימות של מסמכים הקשורים לתביעה. אם כבר הגשתם מסמך שהמכתב מתאר כחסר, ציינו את שם הקובץ ואת תאריך המסירה.

בפנייה לבירור אפשר לכתוב: ״בהחלטה מיום ___ צוין כי ___. אבקש לקבל את נוסח הסעיף שהוחל ואת המסמך שעליו הסתמכתם. המסמך ___ נמסר ביום ___; אבקש לבדוק אם נקלט ונבחן במסגרת ההחלטה.״ התאימו את הפנייה לעובדות ואל תמסרו מידע רפואי רגיש בערוץ לא מאומת.

4. בודקים מועדים במקביל לבירור

אל תחכו לתשובה נוספת כדי לברר מתי יש לפעול. ככלל, עצם הגשת תביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, כפי שמובהר בסעיף 8(ז) לחוזר. אין להניח שבקשה לעיון מחדש או תלונה שומרת על המועד. תעדו את תאריך האירוע, את מועד קבלת ההחלטה וכל מועד שצוין בה. את תקופת ההתיישנות ואת אופן חישובה בודקים לפי הדין, סוג הכיסוי והנסיבות של התביעה.

שאלות נפוצות אחרי הודעת דחייה

האם כל פנייה חוזרת לחברה היא השגה רשמית?

לא בהכרח. בקשת העתק או הבהרה שונה מהגשת השגה. סעיף 8(ח) לחוזר מפרט את המידע על דרכי ההשגה שיש לכלול בהודעה כשחלות הוראותיו, ובכלל זה המסלול שנקבע בפוליסה או בתקנון, ככל שנקבע. בדקו בנפרד אם נכון לפנות לממונה על פניות הציבור בחברה, לרשות שוק ההון או לערכאה שיפוטית. המסלול המתאים תלוי בסוג התביעה ובמטרה של הפנייה.

האם צריך להזמין חוות דעת חדשה מיד?

לא תמיד. אם הנימוק נוגע לתוקף הכיסוי או לנוסח הפוליסה, חוות דעת רפואית עשויה שלא לענות עליו. אם המחלוקת היא רפואית או תפקודית, קראו תחילה את הבסיס להחלטה ובררו איזו שאלה מקצועית נותרה פתוחה לפני שמוציאים כסף על בדיקה נוספת.

מה עושים אם זו תביעת ביטוח סיעודי?

כדאי לקרוא את המדריך הייעודי לבדיקת דחיית תביעת ביטוח סיעודי, שמתמקד בנימוקים ובמסמכים הרלוונטיים לכיסוי הזה. אין להחיל מסלול השגה אחד על כל ענפי הביטוח.

בדיקת החלטת הביטוח עם המשרד

קמרי את שבתאי שילוביצקי ושות׳ מעניק ליווי בתחום נזקי גוף וביטוח, דרך המשרד הראשי בעכו וסניף ירושלים, בפריסה ארצית כמעט מלאה. בעת תיאום פגישה אפשר לציין את סוג הביטוח, מועד קבלת ההחלטה והמועד הקרוב ביותר שמופיע בהתכתבות. המידע במאמר כללי; החלטה כיצד לפעול דורשת בדיקה פרטנית.

מקור רשמי

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון: חוזר בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור (PDF), ובפרט סעיפים 8(ה), 8(ז), 8(ח), 8(טו) והוראות התחולה.